上海这个社区管理近5000名糖尿病患者，管理标准比肩国际！

代谢疾病糖尿病被称作“无声的杀手”,是当代人类健康最大的威胁之一。新桥镇社区卫生服务中心于2019年建设MMC（国家标准化代谢病管理中心），并成为上海市首批进入MMC1+X管理模式的基层卫生机构。

截至目前，中心每月新增管理患者数量稳定在20人以上，成功管理4865名糖尿病患者和高危人群，是全区管理人数最多的社区。经管理，患者核心指标达标率显著提升，中心临床诊疗能力也大幅提升，连续6年获评区内MMC管理优秀单位，并曾获评国家“2023年度优秀社区中心”，为上海唯一，全国仅两家。

减轻患者“甜蜜负担”

“血糖降到了10以内，空腹状态下低于7。”如今在新桥镇社区卫生服务中心的张国强感慨“身体轻松了很多”。而在之前，他还是一位血糖、糖化等主要指标中等偏上的糖尿病患者。“原来自己没有重视，吃药一年多来血糖也没控制好。”张国强介绍，通过中心的医生为他量身定制联合用药方案，并给予运动、饮食等生活方式引导，三个月后，他的各项指标开始下降，如今身体已经恢复如常。

这是新桥镇社区卫生服务中心挂牌MMC以来的成果缩影。

“MMC由宁光院士牵头，目前已在全国建立了近2000家，管理着超250万糖尿病患者。通过‘一个中心、一站服务、一个标准’的诊疗模式，实现对代谢性疾病的全方位、一站式管理。”新桥镇社区卫生服务中心MMC负责人李晓伟介绍，2019年，上海交通大学医学院附属第一人民医院内分泌科王育璠主任率先在全国创建MMC1+X模式——“1”代表上海市第一人民医院南部，提供专家、技术、科研等资源。“X”指松江区开设MMC的社区卫生服务中心，负责患者的日常管理、随访、初步筛查等工作。

在MMC管理模式下，患者健康指标显著改善，糖化血红蛋白（HbA1c）达标率从最初的22.7%提升至53.2%，代谢指标综合达标率从7.3%提升至19.8%。这些数据直观反映了MMC在提升患者生活质量上的显著成效，管理标准已达到欧美发达国家水平。

患者还能就近在社区卫生服务中心享受三甲医院优质医疗资源，做到“小病不出镇，大病不出区”，同时还实现社区首诊、双向转诊、信息互通、医防融合。

瞿先生早年因糖尿病并发症曾接受心脏支架手术，手术后仍因为血糖控制不佳反复出现胸闷不适，后在新桥镇社区卫生服务中心通过MMC1+X体系转诊，在第一人民医院及时住院评估病情及治疗，目前各项指标均达标，胸闷情况有效改善。

培育基层“控糖卫士”

帮助患者减轻“甜蜜烦恼”的同时，MMC也在基层医疗机构培育了合格的“控糖卫士”。

“上海市第一人民医院的专家六年如一日，定期过来坐诊，我们就会跟随一起看诊学习，同时社区医生还能前往上级医院接受两个月的培训。”李晓伟说，通过跟诊和培训，社区的诊疗能力得到有效提升。

“在糖尿病管理认知方面，以前会认为只管血糖，现在认识到需要血糖、血压、血脂‘三高’共管，才能降低远期的并发症，也知道对于血糖的控制需要分层管理，不同年龄阶段的患者血糖指标控制的严格程度需有所区分。”李晓伟称，对于治疗糖尿病的新药，社区卫生服务中心也能通过上级医院了解到相关的使用资料。另外，在胰岛素的使用方面，以前只能上级医院开好方子，患者回来后，社区卫生服务中心跟方，现在社区卫生服务中心可以首诊开出胰岛素，还可以根据病情进展调整胰岛素的剂型和剂量。总体来说，对于一般的糖尿病病种，社区卫生服务中心已经接近三级医院的诊疗水平。

据悉，新桥镇社区卫生服务中心从2024年初开始已经逐步将标准化管理模式推广到镇域内G60、晨星、春申、新东苑、明中5个卫生站点，形成“1+5”的基层医疗模式。今年以来各个卫生站点已全面具备标准化管理功能，这种模式有效实现了优质医疗资源下沉，使更多患者受益。

“接下来，中心还计划加强信息化升级，引导患者在手机端运用MMC操作系统上传健康数据，医生可实时获取并调整治疗方案；并进一步培养代谢性疾病管理骨干，形成中医、营养、心理、药剂等多学科诊疗团队。”李晓伟介绍，今年还将持续与市一南院合作开展大规模代谢性疾病高危人群筛查，对于确诊和对高危人群统一进行干预随访，同时继续与上级医院联合开展相关科研项目。

原标题：《上海这个社区管理近5000名糖尿病患者，管理标准比肩国际！》

栏目主编：唐玮婕

来源：作者：文汇报 郭凡熙 通讯员 李谆谆